HD(혈액 투석) 및 HDF(혈액 여과 투석)

 

혈액투석(hemodialysis: HD)은 반투막을 통해 혈액과 투석액을 접촉시키고, 주로 확산의 원리에 의해 혈액 중의 대상물질을 제거하는 혈액정화법입니다.

 

HD는 소분자량의 물질의 제거가 뛰어나지만, 중분자량 이상의 물질에서는 막면 근처의 확산 능력이 떨어지므로 제거 효율이 저하되어 버립니다.
한편, 혈액 여과(hemofiltration: HF)는 투석액을 사용하지 않고 압력을 가하여 혈액을 여과(한외 여과)하여 불필요한 수분이나 대상 물질을 제거하는 혈액 정화법입니다. 제거한 체액(여액)에 맞는 분의 전해질액을 체내에 보충합니다. 막 구멍을 통과할 수 있는 물질이면 분자량에 관계없이 거의 일정한 농도로 제거할 수 있습니다.

 

1) HD(혈액투석)

 

투석이라고 불리는 치료법입니다.  혈액을 다이얼라이저에 통과시켜 투석액과 접하면, 요소 질소나 크레아티닌 등이 투석막에 닿는 아주 작은 구멍을 통해 투석액에 흘러 나옵니다. 이 성질을 이용하여 체내에 축적된 요독증 물질(요독소)을 제거하고, 함께 반강제적으로 제수합니다. 그러나 요독소에는 우레아질소나 크레아티닌뿐만 아니라 분자량이 더 큰 물질도 포함되는 것이 밝혀져 투석막의 구멍을 크게 하여 분자량이 큰 물질도 제거할 수 있는 고성능 투석막이 개발되어 왔습니다 (구멍이라고 해도, 혈액중의 중요한 성분인 적혈구나 단백질 등은 빠지지 않습니다).

 

2) HDF(혈액투석 여과 )

 

대량의 수분을 쉽게 여과할 수 있는 막을 사용하여 체액의 일부를 폐기하고 동시에 대량의 보충액을 체내에 주입하는 이른바 낡은 체액을 새로운 체액으로 대체하는 방식입니다. 자동화된 기기에 의해 수분 밸런스를 계측해, 체액의 과부족이 없도록 감시합니다.

① 오프라인 HDF: 점적 주사와 같이 매달린 병에서 보충액을 주입합니다. 많은 병을 준비해야하므로 교환하는 체액량은 단지 10L 전후입니다.
②온라인 HDF: 대량의 체액(25~50L)을 제거하고, 그 대신 거의 등량의 투석액을 체내에 주입하여 체액을 보충합니다.

HDF는 투석막의 진보, 수분 밸런스를 정밀하게 관리할 수 있는 투석기기의 발달 등의 기술 혁신으로부터 탄생했습니다. 특히 대량의 보충액을 사용할 수 있는 온라인 HDF는 목적으로 되어 있습니다. 온라인 HDF에서는, 큰 분자량의 요독소가 혈중에서 투석액으로 빠지는 대신에, 투석액으로부터 불순물질이나 세균이 혈중에 혼입할 우려가 있기 때문에, 투석액을 주사액 수준으로 청소하는 청정화의 기술이 채택되었습니다.
온라인 HDF 보충액은 혈액이 여과기에 들어가기 전에 주입하는 방법(전 희석)과 여과기로 수분을 여과한 후 주입하는 방법(후 희석)이 있습니다. 각각 특징이 있어 우열을 붙이기 어렵습니다.

HDF는 분자량이 큰 요독소를 효율적으로 제거할 수 있습니다. 그러나 우레아질소나 크레아티닌과 같이 분자량이 작은 요독소를 제거하는 효율은 HD보다 떨어지기 때문에 HD를 병용하여 분자량이 작은 물질에서 큰 물질까지 광범위한 물질을 제거할 수 있도록 고안되어 있습니다. 여과와 투석이라는 원리를 병용하기 때문에 HDF(혈액 투석 여과)라고 명명되어 있습니다.

 

한때 HDF는 β2 미크로글로불린(β2MG)이라는 아밀로이드의 원인 물질을 제거하는 효율이 높고, 혈중 

β2MG 농도 30mg/L 이하라는 잠정적인 목표치를 달성하기 쉽기 때문에, 아밀로이드증의 예방과 치료를 주 목적으로 사용되었습니다. 그러나 그 후 투석막의 진보에 의해 HD와 HDF의 차이가 작아졌기 때문에 HDF는 더욱 분자량이 큰 단백질의 일종인 알부민과 같은 크기의 요독소까지 제거하는 것을 목표로 발전해 왔습니다.

# 온라인 HDF의 장점
온라인 HDF는 이론적으로 우수한 치료법입니다. 온라인 HDF는 표와 같이 다양한 임상 효과가 있다고 보고되었습니다. 특히 온라인 HDF가 HD보다 우수한 점은 투석 아밀로이드증의 예방과 투석 곤란증(투석 중 저혈압)의 치료로 보고되어 왔습니다. 그 밖에도, 레스트레스 레그 증후군(가만히 있으면 다리가 가려워하거나 이상한 감각이 나타나는 증상), 심부전, 말초 신경장애, 피부 소양증, 피부 건조 등에도 유효하다고 알려져 있습니다. 그러나 이러한 병태에 대해 반드시 예상대로의 효과를 얻을 수 없는 경우도 있어 평가는 아직 정해져 있지 않습니다. 그 이유는 분명하지 않지만 HD의 성능이 HDF의 특징에 가까워졌기 때문에 HDF의 이점이 충분히 발휘되지 않을 수 있습니다. 또한 HDF의 장점을 누리려면 몇 년 이상의 장기간이 필요하기 때문에 효과의 판단이 어려울지도 모릅니다. 또한, 에리스로포이에틴의 효과가 불충분한 빈혈에도 유효하다고 보고되었습니다.

건강해진, 식욕이 늘어난, 치료 후의 피로가 적은 등의 효과를 강조하는 분이 있습니다만, 환자에 의한 차이가 큰 증상입니다. 또한 투석 시간을 단축할 목적으로 HDF를 선택하는 것이 있습니다. HD에서는 투석 시간이 길수록 투석 효율이 증대하지만, HDF에서는 그 효과는 한정적입니다. 그러나, 투석 시간이 긴 편이 몸에의 부담이 적은 것은 HD에서도 HDF에서도 공통되기 때문에, HDF라고 해도 투석 시간을 단축하고는 본말 전도입니다.

# 온라인 HDF의 문제점
 혈액 정화에서는 제거할 대상이 되는 요독소가 모두 밝혀진 것은 아닙니다. 또한 분자량이 큰 물질의 제거를 추구하면 몸에 필요한 물질까지 제거해 버릴 위험성을 느끼고 있습니다. 

큰 분자량의 물질을 제거하려고 하면 몸에 소중한 단백질의 일부인 알부민도 필연적으로 제거됩니다. 알부민은 체내에서 합성되어 보급되지만, 합성능력을 넘어 대량으로 제거하면 영양장애(영양실조)를 일으킬 가능성이 있습니다. 이 점이 HDF의 유일한 단점이기 때문에 정기 검사로 혈중 알부민을 감시합니다. 식욕이 없는 환자에서는 주의가 필요하지만, 식욕이 있는 환자에서는 알부민 감소가 문제가 되는 경우는 거의 없습니다.

# 온라인 HDF 선택
 어떤 경우에 온라인 HDF를 선택해야 합니까? 당분간은 지금까지 언급했던 효과를 기대하여 온라인 HDF를 선택하는 것이 좋습니다. 그러나 알부민 감소 이외에 명백한 단점이 없기 때문에, "단점이 없기 때문에 온라인 HDF를 희망한다"는 생각도 하나일 것입니다.
앞으로 HDF요법이 한정된 영역뿐만 아니라 넓은 범위에서 사용되게 되면 임상효과가 더욱 밝혀질 것으로 기대하고 있습니다.