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본인부담상한제 환급금 환수 기준

매일 알리미 2025. 8. 6.
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본인부담상한제 환급금 환수 기준
본인부담상한제 환급금 환수 기준

건강보험공단에서 돌려받은 본인부담상한제 환급금, 다시 돌려줘야 하는 일이 생길 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?

이 글에서는 본인부담상한제 환수 기준이 무엇인지, 어떤 경우에 환급금이 환수되는지, 사전에 어떻게 예방할 수 있는지 실제 사례 중심으로 정리해드립니다.

본인부담상한제 환수란?

본인부담상한제 환수란 이미 지급된 환급금이 나중에 회수되는 경우를 말합니다.
주로 중복 지급, 자격 변동, 실손보험 중복 청구 등으로 발생합니다.

본인부담상한제 환수 사유 체크리스트 ✅

  • 공단 환급 이후 피보험자 자격 소급 상실된 경우
  • 퇴원일 기준 오류로 적용 연도 착오 지급
  • 실비보험과 중복 수령 후 보험사 환수 요청 발생
  • 환급 대상이 아님에도 오지급된 경우
  • 공단 시스템 오류로 과다 지급

📊 2023년 기준, 본인부담상한제 환수 건수 약 12,300건 평균 환수 금액은 약 45만 원 수준입니다.

실제 환수 사례

  1. B씨가 퇴원일 기준 착오로 이듬해 상한제 적용 → 초과 환급됨
  2. C씨가 실비보험으로 전액 보장 후 공단 환급도 수령 → 보험사 정산 요구
  3. D씨의 자격이 퇴원 직후 소급 상실 처리되어 환수 통보
TIP: 공단 환급금을 수령한 후에도 보험사나 공단에서 환수 요청이 올 수 있으므로 지급 내역은 반드시 보관하고, 실비보험과 중복 청구 시 주의하세요.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 본인부담상한제 환급금은 무조건 다시 돌려줘야 하나요?

공단이 '부당 수령'으로 판단한 경우에 한해 환수되며, 사유에 따라 이의제기 가능합니다.

Q. 실비보험과 중복 수령하면 불법인가요?

불법은 아니지만, 보험 약관상 과잉보장에 해당되어 보험사가 환수할 수 있습니다.

Q. 환수 통보를 받았을 때 어떻게 대응하나요?

공단 고객센터(1577-1000) 또는 지사에 이의신청서를 제출할 수 있으며, 분할 납부도 가능합니다.

정리하며 📝

본인부담상한제 환급금은 항상 확정 지급은 아닙니다.
상황에 따라 공단 또는 보험사에 의해 환수될 수 있으므로, 수령 내역을 꼼꼼히 관리하고, 중복 청구 여부도 반드시 확인해야 합니다.

💬 경험이 있으시거나 궁금한 점은 댓글로 남겨주세요! 

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