급성 신부전(Acute Renal Failure)

급성-신부전

급성신부전은 계속된다면 살아갈 수 없을 정도로 신기능이 갑자기 감소하는 것으로 정의되며 체내 생성 크레아티닌 청소율이 정상의 5%이하로 감소되었다는 말과 같다. 

 

극소수의 예외가 있긴 하지만, 핍뇨나 무뇨가 나타나는 경우가 많다. 급성신부전을 일으키는 명황학 원인을 밝힐 수 있는 경우도 있다. 병인론에 의해 이런 경우들을 다음 세그룹으로 분류하는게 편하다. - 신전성, 신후성, 그리고 실질성

신전요소

신가능은 신장의 외적인 여러가지 요소, 즉 저혈압이나 염분결핍, 탈수등에 의해 가역적으로 감소하거나 없어질 수 있다. 신부전은 신전요소나 신장외 요소가 계속되어야만 지속된다.

신후요소

신부전은 여러가지 상황으로 부터 생길 수 있는 요로폐쇄로부터 발생될 수 있다. 종종 뇨생산이 감소(핍뇨) 과는 구별되듯이 환자의 뇨의 배출이 전혀 되지 않는경우(무뇨)에는, 흔히 신후 원인의 가능성이 높다.

실질성 급성 신부전

신원의 기능이상이다. 원인적 요소에는 급성 사구체신염, 급성 신우신염, 파종성 홍반성루푸스, 결절성 다발성 동맥염, 골수종증, 유전분증, 아밀로이드증, 독성 신병증 등 광범위한 다양한 질병들을 포함한다.

그러나 치료적으로나 빈도상으로는 부적합 수혈과 패혈증, 산부인과적 합병증, 교통사고, 대수술등에서 비롯되거나 관련된 급성 신부전이 치료적으로나 빈도상으로 중요하다.
또한 소위 'shock kidney'라는 신부전과 쇽과 신기능의 감소를 동반한 핍뇨증을 구별하는 것은 중요하다. 후자의 경우, 신기능은 단지 일시적으로 감소된 것이고, 혈압이 정상으로 복구된다면 즉시 혹은 조만간에 신기능은 회복된다. 반대로 'shock kidney'에 서는 순환이 정상으로 복구된 후에도 종종 수주동안 신부전이 지속된다.

병리소견

 육안적으로 급성 무뇨증이 있는 환자의 신장은 크고 창백하다. 단면은 창백하고 두꺼운 피질에 추체는 검고 충혈되어 있다. 급속한 자가용해성 변화로 인해 수 시간 후면 세뇨관의 자세한 연구가 불가능해지므로, 조직학적 구조의 연구에는 생검 부위가 가장 좋다. 특징적으로, 사구체는 기능적으론 심각한 감소가 있지만 정상이다. 원위 곡세뇨관과 일부의 근위 세뇨관은 늘어나 있고 상피는 편평해져 있다.
밤색이나 붉은색의 과립상의 물질의 원주(적혈구 원주)가 원위 세뇨관과 집합관에서 보인다. 세뇨관 상패의 완전하거나 널리 퍼지니 괴사는 생검부위에선 없지만, 퇴행성 변화가 원위 세뇨관내의 원주를 둘러싸고 있는 상피내에서 흔희 관찰된다. 따라서 "급성세뇨관 괴사"는 정확히는 적당하지 않은 용어이다.

세포내에는 림프구와 형질세포, 과립세포가 약간에서 중등도정도의 , 국소적이고, 간질성으로 침찬되고 중등도의 간질부종도 함께 나타나며, 임상적으로 과도한 수분공급을 받은 환자에선 특히 잘 나타난다. 또한, 근위 세뇨관 상피세포의 수증성변화는 마니톨이나 , 슈크로스, 덱스트란같은 수용액의 주입에 의해서 생긴다. 황달이 같이 온 신부전 환자에선 원주와 세뇨관 세포에서 담즙색소가 관찰된다. 일잔적으로, 생검부위에서 보이는 바와 같이 광학현미경은 보다 더 특징적이어서 조직학적 진단을 가능하게 한다.

전자현미경으로 생검부위를 보면 광학현미경에서 관찰되었던 정상 사구체의 모양을 확인시켜준다. 게다가, 원위 세뇨관의 상피는 퇴행성 형태의 병변을 나타내지만, 괴사는 거의 보이지 않는다. 마니톨 용액이나 덱스트란으로 치료받은 환자에서 , 근위세뇨관의 상피는 종종 심한 공포화(vacuolization)를 보이지만, 별다른 일정한 병변이 관찰되진 않는다.
급성무뇨증에서 관찰된 육안 구조상이나 초미세 구조의 병변 어느것도 병인론을 충분히 설명해 주진 못한다.
신기능 정지의 첫 며칠 동안의 임상증상은 기저 질환의 임상상황이다. 첫 주 동안에도, 추가되어 나타나는 증상은 고작 기면과 오심정도에 그칠수 있다. 요량은 적고, 비중이 높으며, 보통 단백질과 적혈구, 그리고 붉은 색의 원주(적혈구원주)를 보인다. 뇨당도 보인다. 상황이 진행됨에 따라, 임상적 특징은 증가하는 질소혈증과, 증가되는 산증, 그리고 혈장칼륨의 증가와 관련이 되어 있다. 체중이 늘어나지 않는 환자에서조차도 심장합병증이 나타날 수 있다. 수분공급이 과도하게 되면, 순환유지에 위협을 받게 되고, 환자들은 울혈성 심부전을 나타낼 수 있다. 심혈관계 이상은 칼륨중동에 의해 악화될 수 있으나 이는 어느 정도까지는 당 섭취, 산증의 교정, 칼륨흡수용 이온교환수지의 경구 혹은 직장주입, 디지탈리스 요법 등으로 고정될 수 있다. 그러나 혈장 칼륨치가 증가함에 따라 미주신경 자극에 대한 심장의 감수성이 증가하므로 돌연사가 발생할 수도 있다. 따라서 고 칼륨혈증이 위의 방법으로 조절이 안되면 투석이 반드시 필요 하다. 신기능정지가 계속됨에 따라 혼수, 발작, 그리고 빈혈이 발생할 수 있다.
약 14일 정도의 기간이 지난 후, 이뇨가 시작된다. 보통, 이는 신기능정지가 끝났음을 알리는 전조가 된다. 그러나 예후는 좋지 않고, 50%의 경우에서 사망하는데, 이는 주로 기존의 심각한 병이나 기저 상황의 합병증의 결과로 인한다. 기존의 질환(산과적이나 부인과적 경우)이 치료된 젊은 환자에게서는 결과가 좋다. 대개 환자가 살아나면, 핍뇨나 무뇨가 오래 지속되었다 하더라도 정상이나 거의 정상에 가까운 신기능을 회복하게 된다.